Lidmaatschapstest
Sluit
Menu
Homepage
Online inschrijven
Lidmaatschapstest
Probeer gratis!
Rooster
Fitness
eGym
Groepsles aanbod
Personal Training
EMS-Training
Nieuws
Clubinfo & Contact
Tarieven
De zes zekerheden
Piazza Academy (voor leden)
Aanmelden nieuwsbrief
Gezondheidscheck PAR-Q
Stap
1
van
4
- Uw gegevens
25%
Naam
*
Aanhef
Dhr.
Mevr.
Voorvoegsel
Voornaam
Achternaam
Telefoon
*
E-mailadres
*
Geboortedatum
*
Dag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Maand
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jaar
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Veilig bewegen analyse
Heeft u in de afgelopen maand pijn op de borst gehad, zonder dat u een fysieke activiteit deed?
*
Ja
Nee
Voelt u pijn in de borst (drukkend) tijdens fysieke activiteiten?
*
Ja
Nee
Is er ooit door een arts geconstateerd dat u last heeft van hart- en vaatziekten en dat u alleen lichamelijke activiteit op advies van een arts moet uitvoeren?
*
Ja
Nee
Verliest u uw balans wel eens als gevolg van duizeligheid of verliest u het bewustzijn wel eens?
*
Ja
Nee
Heeft u bot-, gewrichts- of rug aandoeningen zoals artrose, artritis, of reuma die verergeren door inspanning?
*
Ja
Nee
Gebruikt u momenteel medicijnen in verband met uw bloeddruk of andere aandoeningen?
*
Ja
Nee
Is er een andere medische of fysieke reden of belemmeringen waardoor u niet zou kunnen deelnemen, of uw huisarts toestemming zou moeten geven om deel te nemen aan een activiteiten programma?
*
Ja
Nee
Is uw huisarts of behandeld arts bekend met deze situatie en stemt deze ermee in dat u gaat sporten?
*
Ja
Nee
Heeft u uw huisarts of behandeld arts belemmeringen of beperkingen opgelegd t.a.v. sporten?
*
Ja
Nee
Beperkingsanalyse
Heeft u één of meerdere blessures? Of (chronische) aandoeningen?
*
Ja
Nee
Welke?
Geven deze beperkingen in uw dagelijkse leven?
Ja
Nee
Op een schaal van 1 (weinig) tot 10 (veel), hoeveel staan deze u in de weg?
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Weet uw arts/behandelaar dat u bij ons aan de slag gaat?
*
Ja
Nee
Waarheidsverklaring
*
Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld en ben op de hoogte dat deelname aan sportactiviteiten en het gebruik maken van apparatuur binnen Piazza Sports geheel op eigen risico is
Toestemming Fysio Moov
Hierbij geef ik toestemming om dit formulier te delen met onze fysiotherapeut (Fysio Moov) die mogelijk contact met mij opneemt voor een persoonlijk advies
Toestemming Piazza Sports
*
Hierbij geef ik toestemming dat mijn testgegevens door Piazza Sports worden opgeslagen in mijn persoonlijk dossier en dat mijn gegevens gebruikt worden voor onderzoek
Datum
*
Dag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Maand
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jaar
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Plaats
*
CAPTCHA
Phone
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Δ
U bent hier:
Home
Gezondheidscheck PAR-Q